Šeimos gydytojui: praktinės rekomendacijos
Trumpa praktinė suvestinė, parengta pagal šios svetainės turinį, Europos urologų asociacijos (angl. European Association of Urology, EAU) gaires ir Lietuvos priešinės liaukos (prostatos) vėžio ankstyvosios diagnostikos programą: kam ir kaip tirti prostatos specifinį antigeną (PSA), kada siųsti pas gydytoją urologą, kaip įvertinti šlapinimosi simptomus ir kaip prižiūrėti pacientą po gydymo.
Pagal Europos urologų asociacijos (EAU) gaires
Skirta sveikatos priežiūros specialistams. Rekomendacijos apibendrintos; galutinius algoritmus, siuntimo ir kompensavimo sąlygas tikslinkite pagal galiojančius Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) įsakymus ir naujausią EAU gairių redakciją.
Skubiai — tą pačią dieną arba 112
Skubi kateterizacija. Esant ūminiam prostatitui su šlapimo susilaikymu dažniau atliekama cistostomija (kateteris per pilvo sieną), o ne kateterizacija per šlaplę.
Ypač po priešinės liaukos biopsijos — galimas ūminis bakterinis prostatitas ar urosepsis.
Arba negalėjimas pasišlapinti dėl krešulių.
Sergant priešinės liaukos vėžiu — įtariamas nugaros smegenų suspaudimas.
Sergant priešinės liaukos vėžiu — skubus specialisto įvertinimas.
Kam tirti PSA
Priešinės liaukos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa ir EAU gairės
PSA tyrimą pasiūlyti nuo 40 metų.
Sirgo tėvas, brolis ar sūnus. EAU gairės rekomenduoja PSA tyrimą pasiūlyti nuo 45 metų (EAU: stipri rekomendacija, nors tyrimų, skirtų būtent šiai grupei, nedaug); sprendžiama individualiai. Anksčiau Lietuvos programa apėmė ir šiuos vyrus nuo 45 metų, tačiau pakeitus programą jie neįtraukiami, nes nauda neįrodyta.
PSA tyrimas nemokamai kas 2 metus; 50–59 metų, kai PSA < 1 ng/ml, — kitas tyrimas po 5 metų; 60–69 metų, kai PSA < 1 ng/ml, — tyrimai nutraukiami.
Nuo 70 metų arba kai tikėtina gyvenimo trukmė < 10–15 metų, rutininė patikra nerekomenduojama.
Aptarkite naudą ir galimą žalą (perteklinę diagnostiką, nereikalingas biopsijas), kad sprendimas būtų informuotas.
Be aiškaus tolesnio plano PSA netirkite. 50–69 metų vyrams pasiūlykite dalyvauti programoje: tyrimas kas 2 metus, esant mažam PSA — kas 5 metus arba tyrimai nutraukiami, o padidėjus — siuntimas pas urologą pagal programos algoritmą.
Ne pagal programą PSA iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) neapmokamas. Išimtis — pacientai po radikalaus priešinės liaukos vėžio gydymo.
PSA tyrimas: pasiruošimas ir rezultatas
PSA — ne diagnozė: vertinkite kartu su paciento amžiumi, priešinės liaukos tūriu, šeimos istorija ir PSA kitimu laikui bėgant
Be lytinių santykių ir masturbacijos, intensyvaus važiavimo dviračiu ar motociklu. Tyrimą galima atlikti ir pavalgius; vaistų nutraukti nereikia.
Sergant šlapimo takų infekcija ir 4–6 savaites po jos; po ūminio prostatito — ne anksčiau kaip po 1–3 mėnesių.
Finasteridas ir dutasteridas sumažina PSA maždaug perpus — rezultatą padauginkite iš 2; vaisto nutraukti nereikia.
Atsitiktinai rastas priešinės liaukos padidėjimas pats savaime nėra vėžio požymis: įvertinkite simptomus, PSA tirkite pagal programą. Ultragarsu įtartas darinys — siuntimas pas urologą.
Kitas tyrimas po 2 metų (arba po 5 metų, jei PSA < 1 ng/ml 50–59 metų amžiuje; 60–69 metų, kai PSA < 1 ng/ml, tyrimai nutraukiami). Rezultatą įrašykite pacientui į priminimo kortelę.
Siuntimas pas gydytoją urologą. Pagal programą PSA nekartojamas — urologas, įvertinęs aplinkybes, gali tyrimą pakartoti. Jei pacientas PSA atliko savarankiškai ir rezultatas padidėjęs, aptarkite jį: įvertinkite simptomus ir atsakykite į klausimus.
Kada siųsti pas gydytoją urologą planine tvarka
Arba nuolat didėjantis PSA kartotiniuose tyrimuose.
Rektalinio tyrimo metu — nepriklausomai nuo PSA.
Matoma — siųskite visada. Mikroskopinę pirmiausia patvirtinkite pakartotiniu šlapimo tyrimu (atmetę infekciją, intensyvų fizinį krūvį, neseną kateterizaciją) — patvirtinta mikrohematurija ištiriama urologo.
Simptomai, nepagerėję gydant vaistais, pasikartojančios šlapimo takų infekcijos, didelis liekamojo šlapimo kiekis, šlapimo pūslės akmenys ar blogėjanti inkstų funkcija.
Trunkantis ne trumpiau kaip 3 mėnesius per pastaruosius 6 mėnesius, kai pirminis gydymas neveiksmingas.
- ankstesnius PSA rezultatus;
- vartojamus vaistus (ypač 5-alfa reduktazės inhibitorius ir antikoaguliantus);
- rekomenduojama užpildyti tarptautinio prostatos simptomų balo (angl. International Prostate Symptom Score, IPSS) klausimyną ir nurodyti balą.
Į vizitą atvykti su pilna šlapimo pūsle — urologas atliks šlapimo srovės greičio tyrimą ir po jo išmatuos liekamojo šlapimo kiekį.
Tolesnę gydymo taktiką sprendžia daugiadalykė specialistų komanda:
Rekomenduojama gydytis didelę priešinės liaukos vėžio gydymo patirtį turinčiame onkologijos centre (vienoje iš kelių Lietuvos ligoninių, kuriose sutelktas šis gydymas), kuriame gydoma pagal naujausias gaires.
Šlapinimosi simptomai ir gerybinė priešinės liaukos hiperplazija
Apatinių šlapimo takų simptomus ne visada sukelia priešinės liaukos ligos
Jei yra galimybė, simptomus įvertinkite IPSS klausimynu — pacientas gali jį užpildyti ir pats svetainėje:
Paprašykite užpildyti 3 dienų šlapinimosi dienyną. Naktinė poliurija — kai naktį išskiriama > 33 % paros šlapimo (vyresniems).
Stebėjimas ir gyvensenos patarimai:
- mažiau skysčių vakare, mažiau kofeino ir alkoholio;
- „dvigubas“ šlapinimasis (pasišlapinus palaukti kelias akimirkas ir pabandyti dar kartą);
- šlapimo pūslės treniravimas — palaipsniui ilginti laiką tarp šlapinimųsi (EAU: stipri rekomendacija).
- alfa adrenoblokatoriai (EAU: stipri rekomendacija);
- kai priešinė liauka > 40 ml — 5-alfa reduktazės inhibitoriai arba derinys (EAU: stipri rekomendacija).
Kas gali skirti kompensuojamus vaistus ir kada reikia urologo konsultacijos, tikrinkite pagal galiojančią kompensavimo tvarką.
Tam tinka tarptautinio erekcijos funkcijos indekso (angl. International Index of Erectile Function, IIEF-5) klausimynas.
Prostatitas
- Šlapimo pasėlis — prieš skiriant antibiotikus.
- Antibiotikai parenkami pagal pasėlį ir vietinį atsparumą (EAU urologinių infekcijų gairės): sunkesniais atvejais pradedama nuo į veną leidžiamų plataus spektro penicilinų ar trečios kartos cefalosporinų, toliau — geriamieji; kursas 2–4 savaitės.
- Fluorochinolonus skirti tik pagal jautrumą ir įvertinus jų šalutinį poveikį.
- Priešinės liaukos masažo neatlikite; PSA ūminėje fazėje netirkite.
Į skubiosios pagalbos skyrių, jei yra sisteminės infekcijos požymių, pacientas negali gerti vaistų ar susilaikė šlapimas.
Kelių gydymo būdų derinys pagal UPOINT fenotipą:
- pirmiausia atmeskite kitas priežastis (lytiškai plintančias infekcijas, šlapimo pūslės ligas, išvaržas);
- simptomus įvertinkite NIH-CPSI klausimynu;
- venkite kartotinių antibiotikų kursų be įrodytos infekcijos;
- pregabalinas neveiksmingas;
- naudinga dubens dugno kineziterapija ir psichologinė pagalba.
4–6 savaičių antibiotikų (dažniausiai fluorochinolonų grupės) kursas, kai infekcija įrodyta pasėliu.
Esant abejonių ar pasikartojant — urologo konsultacija.
Pasiruošimas priešinės liaukos operacijai
Radikali prostatektomija, transuretrinė priešinės liaukos rezekcija (TURP), enukleacija holmio lazeriu (HoLEP) ir kitos gerybinės priešinės liaukos hiperplazijos (GPH) operacijos. Radikali prostatektomija ir TURP priskiriamos didelės kraujavimo rizikos procedūroms; lazerines operacijas (pvz., HoLEP) kai kuriais atvejais galima atlikti ir tęsiant antitrombozinį gydymą — sprendžia operuojantis gydytojas urologas.
Šeimos gydytojo dažnai prašoma atlikti standartinį paketą:
Šlapimo pasėlis atliekamas tik įtariant šlapimo takų infekciją ar jai kartojantis; kaip įprastas tyrimas prieš operaciją jis Valstybinės ligonių kasos neapmokamas. Kitų tyrimų poreikį nurodo operuojanti įstaiga. Svarbu, kad tyrimai būtų atlikti laiku, — kitaip operacija gali būti atidėta.
Apsvarstykite, ar pacientui prieš bendrinę anesteziją nereikia gydytojo specialisto, pvz., kardiologo ar pulmonologo, konsultacijos.
- anemija (geležies stoka);
- cukrinio diabeto kontrolė, kraujospūdis;
- šlapimo takų infekcija turi būti išgydyta prieš operaciją;
- paskatinkite mesti rūkyti (geriausia ≥ 4 savaites iki operacijos).
Svarbu: terminai — bendrosios gairių rekomendacijos specialistams. Ar ir kada nutraukti vaistus, ar skirti tiltinį gydymą (pvz., vartojant varfariną), sprendžiama individualiai — pagal operacijos tipą ir kraujavimo riziką; konkretų planą nustato operuojančios įstaigos anesteziologas ir urologas. Pacientui patarkite vaistų vartojimą aptarti su gydytoju prieš planuojamą operaciją, o ne nutraukti patiems.
Tiltinis gydymas kitais vaistais neskiriamas. Dėl mažos dozės acetilsalicilo rūgšties gairės nesutaria: EAU siūlo ją nutraukti likus 5 dienoms, o ESC antrinės profilaktikos atveju (ypač po koronarinių intervencijų) ją dažniau rekomenduoja tęsti, jei kraujavimo rizika tai leidžia, — sprendimas individualus. Labai didelės trombozės rizikos atveju (vaistus išskiriantis stentas < 6 mėnesių, metalinis stentas < 6 sav., praeinantis smegenų išemijos priepuolis ar insultas < 3 mėnesių) planinę operaciją rekomenduojama atidėti, o jei to padaryti negalima — vaistų nenutraukti; sprendžia operuojanti komanda kartu su kardiologu.
Dieną prieš operaciją tikrinamas INR. Tiltinis gydymas mažos molekulinės masės heparinu (MMMH) taikomas tik didelės trombozės rizikos pacientams (pvz., turintiems mechaninį širdies vožtuvą): MMMH pradedamas likus 3 dienoms iki operacijos (paskutinė dozė — likus ~24 val.), operacijos dieną praleidžiamas ir po operacijos atnaujinamas kartu su varfarinu.
Nevartojami 2 paras iki operacijos (≥ 48 val. nuo paskutinės dozės); dabigatranas — 2 paras, o esant kreatinino klirensui < 50 ml/min — 4 paras. Tiltinis gydymas MMMH nerekomenduojamas: jis didina kraujavimą, bet trombozės nemažina.
Dėl lėtesnio skrandžio išsituštinimo didina aspiracijos riziką anestezijos metu. Jei operuojanti įstaiga nenurodė kitaip, leidžiamas formas, vartojamas nutukimui gydyti, nutraukite likus 2 savaitėms iki operacijos, cukriniam diabetui gydyti — likus 1 savaitei, tabletes — likus 1 dienai. Nutraukus vaistą, sergant diabetu stebėkite glikemiją.
Nutraukiami likus 3 dienoms iki operacijos dėl euglikeminės ketoacidozės rizikos.
Nutraukti likus 1–2 savaitėms iki operacijos.
Beta adrenoblokatorius ir statinus paprastai vartoti toliau; metformino, AKF inhibitorių, angiotenzino receptorių blokatorių ir diuretikų dozę operacijos dieną dažniausiai rekomenduojama praleisti — pagal anesteziologo nurodymus. Įspėkite pacientą, kad operacijos dieną jokių vaistų nevartotų, nebent anesteziologas nurodė kitaip.
Kai kraujavimo rizika nebėra didelė, — paprastai praėjus 2–4 paroms po operacijos.
Po radikalios prostatektomijos MMMH (apie 4 savaites) skiriamas atsižvelgiant į operacijos būdą, limfmazgių šalinimo apimtį ir venų tromboembolijos riziką; po TURP medikamentinė profilaktika paprastai nerekomenduojama.
Peržiūrėkite visą paciento vartojamų vaistų ir maisto papildų sąrašą ir pateikite jį operuojančiai komandai. Pacientui skirta informacija — puslapyje „Patarimai vartojant vaistus“.
Šaltiniai: EAU gairės dėl trombozės profilaktikos urologinėje chirurgijoje (2022); ACCP perioperacinio antitrombozinio gydymo gairės (2022); ESC gairės dėl nekardiologinių operacijų (2022).
Priežiūra po priešinės liaukos vėžio gydymo
PSA per 4–6 savaites turi tapti neišmatuojamas (< 0,1 ng/ml). PSA > 0,2 ng/ml ir didėjantis — biocheminis atkrytis: siųskite gydytojui urologui ar onkologui, nes ankstyva gelbstinčioji spindulinė terapija veiksmingiausia, kol PSA < 0,5 ng/ml.
PSA mažėja lėtai, per 1–3 metus; laikinas PSA „šuolis“ nėra atkrytis.
iki 3 metų
vėliau
Stebėkite kaulų tankį (DXA tyrimu), kalcio ir vitamino D kiekį, kraujospūdį, cholesterolį ir gliukozę; skatinkite prižiūrimas jėgos treniruotes (EAU: stipri rekomendacija).
Dubens dugno pratimai, 5 tipo fosfodiesterazės inhibitoriai. Reikšmingas šlapimo nelaikymas praėjus 6–12 mėnesių — siuntimas pas gydytoją urologą.
Nerimas ir depresija dažni — klauskite apie juos ir pasiūlykite, kur kreiptis pagalbos (Vilties linija — 116 123, visą parą).
Po radikalios prostatektomijos dėl priešinės liaukos vėžio (TLK-10-AM C61) pacientui priklauso 18 dienų stacionarinė medicininė reabilitacija (II etapas, prioritetinė grupė „po operacijų dėl onkologinių ligų“), apmokama PSDF lėšomis. Siuntimą paprastai išrašo dar stacionare po operacijos fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas (SAM 2022-11-23 įsakymas Nr. V-1738); kodavimas: pagrindinė diagnozė C61, papildomai Z50.9 ir Z92.4. Jei pacientas negali ar nenori gydytis stacionare, fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas gali skirti ambulatorinę reabilitaciją — 5–25 PSDF apmokamas procedūras (iš jų bent 10 individualių).
Kaip kalbėtis su pacientu
„Padidėjęs PSA dar nereiškia vėžio.“
Kodėl: PSA padidina ir gerybinė hiperplazija, prostatitas, lytiniai santykiai ar ilgas važiavimas dviračiu per pastarąsias 48 valandas; esant PSA 3–10 ng/ml, vėžys randamas maždaug vienam iš keturių vyrų.
„Dauguma šlapinimosi sutrikimų — dėl gerybinių būklių.“
Kodėl: Ankstyvas vėžys paprastai simptomų nesukelia, todėl svarbi reguliari patikra, o ne simptomų laukimas.
„Ne kiekvieną vėžį reikia iš karto gydyti.“
Kodėl: Mažos rizikos vėžiui dažnai saugu taikyti aktyvų stebėjimą.
„Pasakykite sūnums ir broliams apie savo diagnozę — tegul aptaria tai su savo gydytoju.“
Kodėl: Ligos šeimoje maždaug dvigubai padidina riziką.