Gydymas

Radikali prostatektomija

Chirurginis visos priešinės liaukos (prostatos) pašalinimas, taikomas lokalizuotam ar lokaliai pažengusiam vėžiui, kai tikėtina gyvenimo trukmė ilgesnė nei 10 metų.

Pagal Europos urologų asociacijos (EAU) gaires

Radikali prostatektomija

Ką rodo šis infografikas? Kas pašalinama radikalios prostatektomijos metu, kaip tausojami nervai ir kuo skiriasi atviroji, laparoskopinė ir robotinė operacija.

Radikali prostatektomija — kas pašalinama Vaizdas iš priekio

Prieš

1 Šlapimo pūslė 2 Priešinė liauka su vėžio židiniu 3 Sėklinės pūslelės 4 Nervų pluoštai erekcijai (žalsvi) 5 Dubens limfmazgiai — šalinami, kai metastazių limfmazgiuose tikimybė > 5–7 % 6 Šlaplė - - - Pašalinama dalis A Šlapimo pūslės ir šlaplės sujungimas K Kateteris 5–14 dienų

Nervus tausojanti technika Skerspjūvis: erekcijai svarbūs nervai eina prie pat priešinės liaukos, virš tiesiosios žarnos

Tausojant — nervai lieka

Netausojant — nervai šalinami

Galima, kai vėžio išplitimo už kapsulės rizika toje pusėje maža (pagal magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) ir biopsijos duomenis, ISUP grupę). Padeda greičiau atgauti erekciją ir šlapimo sulaikymą — EAU: stipri rekomendacija. Didelės rizikos atveju gali būti nesaugu — aptarkite prieš operaciją.

Trys prieigos — tas pats tikslas Svarbiausia — chirurgo ir centro patirtis

Atviroji (ORP) Vienas pjūvis apatinėje pilvo dalyje

Laparoskopinė (LRP) Keli maži pjūveliai, ilgi instrumentai

Robotinė (RARP) Chirurgas valdo robotą per konsolę, 3D vaizdas

Kraujo netekimas

Didžiausias

Mažesnis

Mažiausias

Hospitalizacija

Ilgiausia

Trumpesnė

Trumpiausia

Onkologinis rezultatas

Panašus

Šlapimo sulaikymas po 12–24 mėnesių (po robotinės, palyginti su laparoskopine, atgaunamas kiek greičiau)

Skirtumai maži

Kaina

Mažiausia

Vidutinė

Didžiausia

Reabilitacija po operacijos. Po radikalios prostatektomijos dėl priešinės liaukos vėžio (TLK-10-AM kodas C61) galite prašyti stacionarinės medicininės reabilitacijos (II etapo, prioritetinė grupė „po operacijų dėl onkologinių ligų“) — 18 dienų, apmokama Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) lėšomis. Jei negalite ar nenorite gydytis stacionare, galima ambulatorinė reabilitacija — 5–25 PSDF apmokamos procedūros. Siuntimą reabilitacijai paprastai išrašo dar stacionare, prieš išleidžiant namo po operacijos.

OPERACIJA2–4 valandos

LIGONINĖJE1–4 dienosPo robotinės; po atvirosios — 3–7 dienos

KATETERIS5–14 dienų

ĮPRASTA VEIKLA3–6 savaitės

Galimos pasekmės • Laikinas šlapimo nelaikymas (dažnas pirmaisiais mėnesiais; daugumai vyrų šlapimo sulaikymas grįžta per kelis mėnesius ar metus), rečiau — ilgalaikis • Erekcijos sutrikimai, orgazmo pokyčiai • Nevaisingumas — ejakuliato nebelieka • Retai: šlaplės susiaurėjimas, limfocelė (limfos sankaupa dubenyje) 20–30 % vyrų vėliau pasireiškia biocheminis atkrytis — vėl ima didėti prostatos specifinio antigeno (PSA) kiekis → dažniausiai skiriama papildoma (gelbstinčioji) spindulinė terapija

Dubens dugno pratimus pradėkite dar prieš operaciją — tai pagreitina sveikimą ir padeda greičiau atgauti šlapimo sulaikymą.

LIMFMAZGIŲ ŠALINIMAS Dubens limfmazgių šalinimas: kada jis reikalingas? Operacijos metu kartu su priešine liauka gali būti pašalinami ir dubens limfmazgiai. Jie ištiriami mikroskopu, kad būtų tiksliai nustatyta, ar vėžys išplitęs į limfmazgius. Ar juos šalinti, sprendžiama pagal rizikos grupę ir tikimybę, kad limfmazgiuose yra metastazių.

Obturatorinės srities limfmazgiai Išorinės klubinės srities limfmazgiai Vidinės klubinės srities limfmazgiai Išplėstinis šalinimas — pašalinami visų trijų sričių limfmazgiai abiejose pusėse. Taip randama daugiau metastazių nei šalinant tik obturatorinės srities limfmazgius.

Kada limfmazgius šalinti? (EAU gairės)

MAŽA RIZIKA Nešalinami Tikimybė, kad limfmazgiuose yra metastazių, labai maža, todėl šalinimas nenaudingas, o komplikacijų rizika didėja.

VIDUTINĖ RIZIKA Pagal apskaičiuotą riziką Išplėstinis šalinimas atliekamas, jei pagal specialią rizikos skaičiuoklę (nomogramą) tikimybė, kad limfmazgiuose yra metastazių, viršija 5 % (Briganti 2012) arba 7 % (Briganti 2019); riba priklauso nuo naudojamos skaičiuoklės.

DIDELĖ RIZIKA Dažniausiai šalinami Atliekamas išplėstinis limfmazgių šalinimas, nes metastazių tikimybė didesnė, o tiksli stadija lemia tolesnį gydymą.

Kam to reikia? Tai tiksliausias būdas sužinoti, ar limfmazgiuose yra metastazių. Nuo to priklauso, ar po operacijos reikės papildomo gydymo.

Ką rodo tyrimai? Atsitiktinių imčių tyrimuose (patikimiausiuose tyrimuose, kai gydymo būdas pacientams parenkamas atsitiktinai) išplėstinio šalinimo metu rasta daugiau metastazių, tačiau neįrodyta, kad jis sumažina atkryčių riziką ar pailgina gyvenimą. Jo pagrindinė nauda — tiksli stadija.

Galimos komplikacijos Limfocelė — limfos sankaupa dubenyje (dažniausiai be simptomų, kartais reikia ją išleisti), kojų tinimas, venų trombozė, retai — nervo ar šlapimtakio pažeidimas. Operacija trunka ilgiau.

PSMA PET tyrimas (jautrus vaizdinis tyrimas su radioaktyviąja medžiaga, kuri kaupiasi vėžio ląstelėse) prieš operaciją padeda patikslinti stadiją, tačiau labai smulkių metastazių neparodo, todėl sprendimą dėl limfmazgių šalinimo vis tiek lemia rizikos įvertinimas.

Jei limfmazgiuose randama metastazių, tolesnis planas — stebėjimas, spindulinė terapija ir (arba) hormonų terapija — aptariamas individualiai su urologu ir onkologu.

Ką rodo tyrimai: ar kuri nors technika geresnė? Atsitiktinių imčių tyrimai ir sisteminės apžvalgos

NEĮRODYTA Išgydymo rezultatai Teigiami chirurginiai kraštai (vėžio ląstelės pašalinto audinio paviršiuje), biocheminis atkrytis (PSA padidėjimas po gydymo) ir išgyvenamumas po visų trijų technikų panašūs — aiškaus pranašumo neįrodyta. Europos urologų asociacijos (angl. European Association of Urology, EAU) gairės; sisteminės apžvalgos

SKIRTUMŲ NERASTA Atviroji ir robotinė: šlapimo sulaikymas ir erekcija Vienintelis šių technikų atsitiktinių imčių tyrimas po 24 mėnesių reikšmingų funkcinių skirtumų nerado. Yaxley ir kt., Lancet 2016; Coughlin ir kt., Lancet Oncol 2018

ROBOTINĖ PRANAŠESNĖ Robotinė ir laparoskopinė: šlapimo sulaikymas Tyrime, kuriame dalyvavo 782 vyrai, šlapimo sulaikymas po 3 mėnesių buvo reikšmingai geresnis po robotinės operacijos, o po 6 ir 12 mėnesių skirtumas nebebuvo statistiškai reikšmingas; onkologiniai rezultatai panašūs, komplikacijų mažiau. LAP-01, Stolzenburg ir kt., Eur Urol 2021; Eur Urol Focus 2022

NUOSEKLIAI ĮRODYTA Kraujo netekimas ir gulėjimas ligoninėje Po robotinės (ir laparoskopinės) operacijos mažesnis kraujo netekimas, retesnės transfuzijos, trumpesnė hospitalizacija. Cochrane apžvalga (Ilic ir kt., 2017); EAU gairės

NEDIDELIS SKIRTUMAS Didelės kohortos (realios klinikinės praktikos) duomenys Švedijos LAPPRO tyrime robotinė operacija, palyginti su atvirąja, turėjo tik nedidelį pranašumą erekcijos funkcijai; šlapimo sulaikymas po 12 mėnesių nesiskyrė. LAPPRO (Haglind ir kt., Eur Urol 2015)

LEMIA LABIAUSIAI Chirurgo ir centro patirtis Rezultatai labiausiai priklauso nuo to, kiek operacijų atlieka chirurgas ir centras, — verta to paklausti. EAU gairės

Išvada. Neįrodyta, kad kuri nors technika pranašesnė išgydymo (onkologinių) rezultatų atžvilgiu. Robotinė operacija nuosekliai mažina kraujo netekimą ir sutrumpina gulėjimą ligoninėje, o šlapimo sulaikymą po jos galima atgauti greičiau nei po laparoskopinės. Svarbiausia — chirurgo ir centro patirtis (atliekamų operacijų skaičius), o ne pati technologija.

TECHNIKOS VARIANTAI Operacijos prieigos ir technikos: ką rodo tyrimai Laparoskopinę ir robotinę operaciją galima atlikti keliais būdais. Jie skiriasi tuo, kaip pasiekiama priešinė liauka, kokia kryptimi ji atskiriama ir kaip po pašalinimo atkuriamos aplinkinės struktūros. Visų būdų tikslas tas pats — radikaliai pašalinti vėžį ir išsaugoti šlapimo sulaikymą bei erekciją. Retziaus tarpas — erdvė tarp gaktikaulio ir šlapimo pūslės. Anterogradinė technika — liauka atskiriama nuo šlapimo pūslės link viršūnės, retrogradinė — nuo viršūnės link pūslės.

Prieiga Ar operuojama per pilvo ertmę, ar už jos?

DAŽNIAUSIAI TAIKOMA Transperitoninė Instrumentai įvedami per pilvaplėvės ertmę. Chirurgui daugiau erdvės darbui; dažniausiai taikoma robotinėms operacijoms. Prieigą parenka chirurgas

ALTERNATYVA Ekstraperitoninė (preperitoninė, dar vadinama retroperitonine) Operuojama tarp pilvo sienos ir pilvaplėvės, neįeinant į pilvo ertmę ir neliečiant žarnų. Gali būti tinkamesnė, pvz., po ankstesnių pilvo operacijų. Prieigą parenka chirurgas

PANAŠŪS REZULTATAI Ką rodo tyrimai? Abi prieigos saugios, teigiamų chirurginių kraštų dažnis panašus. Ekstraperitoninė siejama su kiek trumpesne operacija ir hospitalizacija, transperitoninė kai kuriuose tyrimuose — su mažesniu kraujo netekimu ir greičiau atgaunamu šlapimo sulaikymu. Duomenys nevienareikšmiai. Lee ir kt., J Laparoendosc Adv Surg Tech 2013 (842 vyrai); Jiang ir kt., World J Surg Oncol 2023 (833 vyrai)

Liaukos pasiekimas ir atskyrimas Iš priekio ar iš užpakalio; nuo šlapimo pūslės ar nuo viršūnės

STANDARTAS Priekinė anterogradinė Liauka pasiekiama iš priekio per Retziaus tarpą; pirmiausia atskiriamas šlapimo pūslės kaklelis, toliau — link viršūnės. Plačiausiai taikoma robotinė technika, jos rezultatai stebimi ilgiausiai. Palyginimo pagrindas daugumoje tyrimų

ANKSTYVAS SKIRTUMAS Retrogradinė Klasikinė atvirosios operacijos technika: pradedama nuo liaukos viršūnės ir šlaplės. Atsitiktinių imčių tyrime (220 vyrų) po anterogradinės technikos kraujavimas buvo mažesnis, o po 3 mėnesių šlapimą sulaikė 60,9 % vyrų (po retrogradinės — 42,9 %). Ilgalaikių duomenų trūksta. Atsitiktinių imčių tyrimas, Asian J Urol 2023

ANKSTYVAS SKIRTUMAS Retziaus tarpą tausojanti (užpakalinė) Liauka pasiekiama už šlapimo pūslės, priekinės struktūros nepaliečiamos. Po savaitės šlapimą sulaikė 71 % vyrų (po standartinės — 48 %), bet po 6–12 mėnesių skirtumo nebėra. Teigiami kraštai kai kuriose metaanalizėse dažnesni (~22 % ir 16 %, ypač esant pT3); ilgalaikių vėžio kontrolės duomenų mažai. Dalela ir kt., Eur Urol 2017; Phukan ir kt., World J Urol 2019; Front Oncol 2025; Eur Urol Oncol 2026

Rekonstrukcija Kaip atkuriamos struktūros aplink šlapimo pūslės ir šlaplės jungtį

ANKSTYVAS SKIRTUMAS Užpakalinė rekonstrukcija (pagal Rocco) Atkuriama raumeninė ir fascinė plokštelė už šlaplės, kad jungtis būtų stabilesnė. Metaanalizėje šlapimo sulaikymas geresnis pirmuosius 3 mėnesius, po 6 mėnesių skirtumas kliniškai nereikšmingas; atsitiktinių imčių tyrime skirtumo nerasta nei po 2, nei po 12 mėnesių. Grasso ir kt., BJU Int 2016 (21 tyrimas); Millan ir kt., CUAJ 2025 (163 vyrai)

DUOMENYS RIBOTI Priekinė rekonstrukcija, šlapimo pūslės kaklelio tausojimas Papildomai sutvirtinamos priekinės struktūros arba išsaugomas šlapimo pūslės kaklelis. Neatsitiktinių imčių tyrimuose šlapimo sulaikymas buvo atgautas greičiau (pvz., po 12 mėnesių — 86 % su rekonstrukcija ir 65 % be jos), tačiau tokie palyginimai gali būti šališki — skirtingi chirurgai ir pacientų grupės. Rinaldi ir kt., Int Urol Nephrol 2024 (1358 vyrai, retrospektyvus)

PASITARKITE Ko verta paklausti chirurgo? Kokią prieigą ir techniką taikote ir kodėl būtent man? Kiek tokių operacijų atliekate per metus? Kokie jūsų centro šlapimo sulaikymo ir teigiamų chirurginių kraštų rodikliai? Chirurgo ir centro patirtis — svarbiausias veiksnys

Apibendrinant: skirtingos prieigos ir technikos daugiausia skiriasi tuo, kaip greitai pirmaisiais mėnesiais atgaunamas šlapimo sulaikymas; po metų rezultatai dažniausiai panašūs. Neįrodyta, kad kuri nors technika ar prieiga būtų pranašesnė ilgalaikės vėžio kontrolės ar funkcijos atžvilgiu, o kai kurių technikų ilgalaikių duomenų dar trūksta. Techniką chirurgas parenka individualiai — pagal naviko vietą ir riziką, paciento anatomiją ir savo patirtį. Svarbiausia — chirurgo ir centro patirtis su pasirinkta technika.

Infografikas · slinkite į šonus →Atidaryti visu dydžiu